1. Смыкательная голосовая судорога #9.

Это заикание с замкнутой голосовой щелью при высоком стоянии гортани. Многие авторы смешивали смыкательную судорогу гортани с другими симптомами заикания и не давали ей самостоятельного значения. В новейшее время появился ряд наблюдений касательно болезни, стоящей весьма близко и, всего вероятнее, тождественной с описываемым нами видом судороги. Некоторые авторы называли ее Aphonia spastica. Главнейший признак этой новой болезни состоял в судорожном смыкании гортанной щели, которое появлялось при попытках говорить или издавать звук, между тем как дыхательные движения ни в каком случае не вызывали припадка; во всех других отношениях пациент был здоров.

Ларингоскопическое исследование показало, что голосовая щель представляет вполне нормальные отношения при дыхании, но связки смыкались судорожно при попытке издать звук. Это смыкание было столь значительно, что голосовые связки не просто соприкасались между собой, как бывает при нормальном образовании голоса, а нередко заходили одна на другую, вследствие чего даже дыхательная часть голосовой щели вполне замыкалась, и выдыхаемому воздуху преграждался всякий путь. Возникало судорожное смыкание голосовой гортанной щели при попытке говорить или издать звук, с отсутствием анатомических изменений голосового аппарата. Некоторые смотрели на эту болезнь как на координированную судорогу, аналогичную писчему спазму.

После этого краткого исторического вступления обратимся к изложению признаков и проявлений смыкательной голосовой судороги.

Подобно всем другим судорогам, характеризующим заикание, эта судорога является внезапно и, прерывая экспираторный ток воздуха, тем самым приостанавливает образование голоса и членораздельных звуков в течение всего времени, пока она продолжается. Таким образом, среди плавного, непрерывного следования звуков является неожиданная пауза, состоящая из абсолютно беззвучного промежутка, который весьма удачно сравнивался с внезапной, мимолетной немотой. Пауза может наступать не только в промежутках между слогами, но среди слога и даже среди произнесения отдельных звуков, чем вызывается обычное для заикающихся явление — расчленение слогов и звуков на части.

Судорога может иметь различную продолжительность: один раз она длится до полуминуты, другой раз она весьма непродолжительна до такой степени, что ее можно назвать самым кратковременным припадком в сравнении со всеми другими симптомами заикания. Но даже и в тех случаях, когда она бывает непродолжительна, эта судорога дает себя знать уху слушателя с большей резкостью и отчетливостью, чем всякий другой симптом, и беззвучными моментами составляет психофизическое основание яркости впечатления, ибо в речи, при быстром следовании звуков, не бывает немых промежутков, Но являясь резкой для слуха, смыкательная голосовая судорога представляется наименее очевидной взору наблюдателя. Отсутствие при этой судороге каких-либо изменений, уловимых глазом, вызывает у не имеющего опытности наблюдателя особое недоумение относительно места и причины этого расстройства речи.

Вообще это явление на первый раз представляется наименее понятным, и если оно очень кратковременно и часто повторяется, то скорее напоминает индивидуальность говора, чем болезнь речи. Судорога вызывается обыкновенно речью, но в тяжелых случаях одно намерение говорить смыкает голосовую щель. Всего чаще ближайшей причиной спазма бывает попытка произнести гласный или придыхательный, и обыкновенно судорога предупреждает гласный звук, так что, очевидно, самая манипуляция мышц гортанной щели или ближайших к ней частей составляет непосредственный источник и исходную точку судороги. Иными словами, нормальное движение превращается в судорожное. Так бывает по большей части, когда болезнь развилась и укрепилась — судороги наступают и в те моменты, когда по условиям артикуляции или голосообразования не бывает сужения голосовой щели; тут уже судорога возникает каким-то отдаленным неуловимым путем — что, впрочем, составляет обычное правило для всякого рода тяжелых видов речевых судорог. Если судорога наступает с большой внезапностью среди живой речи, то самый момент смыкания гортани обозначается особенным звуком, похожим на кряхтенье. Этот звук нетрудно уловить ухом при внимательном наблюдении фонетических явлений заикания.

В чем состоит механизм смыкательной голосовой судороги? Что здесь происходит полное смыкание голосовой щели во всех ее отделах, это доказывается совершенным прекращением экспирации: зеркало, поставленное вблизи лица, вполне убеждает в этом. Ларингоскопическую картину судороги удается весьма редко видеть, потому что, как уже неоднократно было замечено, судороги эти, вызываемые речью, большей частью исчезают при изменении обычных условий речи или внимания говорящего, но зато больные могут воспроизводить преднамеренно те явления, которые им знакомы по опыту; в тяжелых же случаях заикания наблюдение удается. В таком случае можно видеть, что голосовые струны плотно лежат друг возле друга, надвигаясь одна на другую. У тех больных, которые страдают более тяжкими формами заикания, даже ложные голосовые связки сближаются между собой. О сокращении мышц, напрягающих вокальные струны, в этих случаях не может быть и речи.

Впрочем, этот факт будет еще предметом дальнейшего исследования. В смысле дифференциальной диагностики весьма важно обратить внимание на следующее обстоятельство. Смыкательная судорога гортани может совпасть по времени с моментом сомкнутая одного из артикуляторных затворов, например губного, язычного (если, например, на очереди произнесения стоят, положим, звуки б, п, т, д), и тогда возникает вопрос, что составляет преграду экспирации — губной ли затвор или же гортанный. Недоумение легко разрешается очевидными фактами, именно отсутствием судорог в губах или языке и вообще в артикуляторном аппарате.

Мы упомянули об этом диагностическом признаке, потому что почти все авторы смешивают смыкательную гортанную судорогу со смыкательными артикуляторными. Внешнее положение гортани во время описываемой судороги представляет некоторые постоянные отношения. Высокое стояние гортани является существенным признаком этой судороги. В самом деле, этот признак всегда замечается в тех случаях, когда смыкательная судорога наступает в момент низкого стояния гортани, последняя внезапно приподнимается и адамово яблоко совершает более или менее значительное перемещение снизу вверх.

Это перемещение гортани совершается, без сомнения, напором выдыхаемого воздуха, который встречает внезапное препятствие в сомкнутой гортанной щели. Но при этом достойно внимания, что вся шейная часть дыхательного горла с замкнутой гортанью представляет как бы пассивное тело, вроде упругой трубки, которая меняет свое положение под влиянием напора заключенного в груди воздуха. В тяжелых формах страдания, когда судорога длится несколько секунд, напряжение брюшной мускулатуры нередко меняется несколько раз в течение судороги, и соответственно этому поднимается и опускается гортань, как свободный, слепой мешок. Очевидно, что мышцы, назначенные для фиксирования гортани, не находятся в это время в состоянии напряжения или, по крайней мере, напряжение их столь слабо, что гортань свободно подчиняется напору грудного воздуха.

Это состояние можно наблюдать с полной очевидностью, особенно в тех случаях, когда напряжение брюшных мышц бывает весьма сильным. При этом гортань стоит высоко поднятой, шейные вены сильно наполняются кровью, но шейные мышцы тем не менее не приходят в состояние заметного напряжения. Таким образом, необходимо прийти к заключению, что более или менее плотное смыкание голосовой щели составляет, по-видимому, единственное активное явление в пределах гортанной и шейной мускулатуры при описываемой судороге.

Основной факт, всегда без исключения имеющий место при описываемой судороге, состоит в том, что смыкание гортанной щели хотя прерывает речь, но не приостанавливает деятельности экспираторного механизма. Этот механизм продолжает свою работу, брюшная мускулатура остается напряженной все время, пока длится гортанная судорога, и вследствие этого на сомкнутую гортань производится более или менее сильное давление снизу вверх. Раскрытие гортанной щели снова возвращает все условия речи к моменту, непосредственно предшествовавшему наступлению судороги.

Величина экспираторного напряжения во все время судороги остается, по-видимому, без изменения; на той высоте, на которой ее застала судорога, незаметно никакого волнения груди или изменения высоты стояния гортани, ни каких-либо движений брюшной стенки: брюшная, грудная или шейная мускулатура как будто оцепеневают в данном положении; к этому присоединяется неподвижность лица и всего туловища, как будто бы все мышцы тела равным образом пришли в состояние каталептического оцепенения. Пока все это длится, происходит налитие кровью лица, глаз и шейных вен с явлениями цианоза, если гортанная судорога была более продолжительна. Во многих случаях эта картина цианоза служит единственным очевидным признаком наступившей гортанной судороги, которая без этого легко могла бы остаться незамеченной, особенно в том случае, когда она наступает до начала речи. Если гортанная судорога длится более или менее значительное время, то с окончанием ее слово или фраза произносятся быстро и порывисто, после чего тотчас наступает медленное, глубокое вдыхание.

Описанная картина иногда, является в несколько измененном виде. Наблюдая больного в приступе, можно видеть, например, что гортань то поднимается, то опускается, как будто плавает подобно ареометру в жидкости, а в соответствии с этим брюшная стенка то более, то менее напрягается: происходит нечто вроде борьбы между экспираторной и гортанной мускулатурой. В остальных же частях своих описанная выше картина остается без изменения.

Больные дают следующее объективное объяснение этому явлению. Им кажется, будто бы по временам наступает ослабление сжатия гортани и чувствуется окончание судороги, и они хотят продолжать речь, но едва только примут это намерение, как сжатие гортани тотчас снова усиливается. Один интеллигентный больной, испытавший это состояние, между прочим говорил, что с уменьшением сжатия в гортани, речь, как это ему кажется, ”сама собой хочет продолжаться”, но это тотчас вызывает прежнее сжатие гортани.

Без сомнения, о произвольных и сознательных актах и намерениях не может быть речи, и явления должны быть объясняемы таким образом, что с уменьшением гортанного спазма экспирация и артикуляция немедленно .переходит, так сказать, из статического состояния в динамическое, но вызываемое этим движение грудного воздуха наружу тотчас усиливает гортанную судорогу. И в самом деле, больные субъективно чувствуют, что попытка говорить (например, под влиянием побуждений окружающих) усиливает у них сжатие гортани, и потому для скорейшего окончания ее они должны ”осторожно выжидать”.
Борьба двух противоположных механизмов иногда принимает чрезвычайно напряженную форму: брюшная мускулатура делает сильные сокращения, смыкание гортани, судя по субъективным ощущениям, становится более плотным, венозные застои увеличиваются, и картина принимает такой вид, что невольно приходит мысль не о простом выдыхательном напряжении, а о судорожных движениях экспираторного механизма. Кажется, будто бы и смыкание гортани, и экспирация являются одинаково судорожными и весь приступ, таким образом, принимает характер усложненной судороги.

Допуская подобное объяснение, мы вступаем в область комбинированных или сложных судорожных явлений, примеры которых при дальнейшем изложении нашем будут более и более встречаться, по мере того как будем переходить в сложнейшую область артикуляторных судорог.

Артикулирующие аппараты при наступлении гортанной судороги оцепеневают в положении данной минуты, подобно тому, как это мы видели при выдыхательной судороге; или же, наоборот, начатые движения продолжаются, так что ближайший слог или звук произносится беззвучно одними движениями губ и языка, понятными только для взора. Таким образом, очевидно, что прерванная деятельность голосового и экспираторного аппаратов не уничтожает артикуляции и артикуляторные движения выполняются своим чередом, так что для полного воспроизведения звуков недостает только экспираторного тока воздуха.

Весьма достойно замечания, что беззвучные артикуляторные движения, о которых мы сейчас говорили, совершаются с большим замедлением, как будто мускулатура артикуляторных органов внезапно получила свойства гладких мускулов, например для звука а или у употребляется несколько (2—5) секунд. В то же время артикуляторные движения носят характер вялых, нерешительных операций, иногда недоконченных или же только намеченных, то приостанавливаемых, то снова продолжаемых. Эти движения производят на наблюдателя странное впечатление, как будто ими преодолеваются какие-либо весьма значительные препятствия.

Иногда можно наблюдать, что артикуляторные движения, соответствующие стоящему на очереди звуку, повторяются несколько раз в течение времени, пока длится судорога, совпадая каждый раз с усилением экспираторных напряжений, о которых речь была выше. Это показывает, что в течение гортанной судороги могут происходить попытки экспираторного и артикуляторного механизмов, направленные к произнесению стоящего на очереди звука, — что и субъективно сознается пациентом.

Если гортанная судорога является в виде кратковременных припадков, то она вызывает одно из самых характерных расстройств артикуляции, а именно — расчленение слога на части. Слог, как мы уже видели выше, есть группа звуков с одним непрерывным самостоятельным экспираторным толчком, поэтому если среди слога внезапно замыкается голосовая щель, то выдыхательный толчок воздуха разбивается на две части, разделенные между собой мертвым промежутком; таким образом, два ближайших звука одного и того же слога разделяются несравненно резче, чем два отдельных слова в нормальной речи.

Этот эффект для уха является в чрезвычайно резкой отчетливой форме, образование лишнего слога, например слова страна, соль произносятся как ст-рана, с-оль. Один из наших больных произносил фразу "как вы приказали" следующим образом: к — ак вы прик — аз — али. Подобным же образом два гласных звука (дифтонги) легко диссоциируются на свои составные части. Чтобы пояснить механизм этой диссоциации, возьмем для примера двоегласный я. Он составлен из укороченного звука и = и и звука я, произнесение его содержит в себе последовательно артикуляторные движения, соответствующие обоим названным звукам. Если эти звуки произносятся как два различных слога, т. е. при помощи отдельных экспираторных толчков воздуха, как в слове Иаков, Иакинф, то они слышны раздельно каждый, но если они сливаются в один слог, т. е. артикулируются при помощи одного общего выдыхательного толчка, то ухо услышит их слитно в виде звука я. Если теперь предположим, что в момент произнесения звука и наступает гортанная судорога, то произнесение звука а замедлится, и он будет артикулирован уже с другим экспираторным толчком. Говоря коротко, двоегласный звук также расчленяется на части, как любые гласные звуки отделяются от согласных, входящих в состав одного слога. Два гласных в словах яд, еда, Юлия произносятся как и — ад, и — эда, й — улия.

В заключение необходимо указать на одно явление, встречающееся рядом с гортанной судорогой, — явление, правда, не частное, но довольно рельефное и не лишенное теоретического интереса, — мы разумеем выпущение согласных в момент, предшествующий судороге, например вместо стакан, приказали можно слышать: ста — ан, при — азали.

Как объяснить это явление? При заикании, собственно, никогда не наблюдается изменения звуков слова, и описываемое здесь изменение имеет узкие пределы, именно оно замечается почти исключительно на слогах га, ка, хам, по-видимому, объясняется тем, что артикуляторные движения, уже готовые превратиться в судорожные, другими словами, в которых уже зачинается судорога (в данном случае в гортанных мышцах), совершаются несколько быстрее, чем другие движения данного слога, — что и вызывает преждевременное появление гласной и судорогу гортани на гласном звуке.

Субъективные ощущения при смыкательной гортанной судороге прежде всего состоят в чувстве препятствия, локализующегося в гортани; кроме того, больные жалуются на тяжелые ощущения в груди и у места прикрепления брюшных мышц, подобные тем, которые описаны при экспираторной судороге, и даже более сильные, и, наконец, на многочисленные субъективные ощущения, вызываемые застоем крови, на звон в ушах, давление в глазницах.

Эту болезнь сравнивают или сближают с писчим спазмом, с ручным спазмом музыкантов и доильщиц, с ножным спазмом сапожников и не делают никакого намека на сходство ее с артикуляторными и вокальными судорогами.

История болезни VI

Воспитанник учебного заведения, 11 лет, отличается ма¬лым ростом, именно 93 г/2 см, сложен симметрично, наибольшая окружность головы 520 мм. В верхней челюсти недостает двух клыков, и все пространство между коренными зубами одной и другой стороны занято четырьмя резцами, из которых два внутренних широки и хорошо развиты, а два наружных узки, малы, но представляют ясную форму резцов. В нижней челюсти резцы и клыки все имеются. Нёбо узкое, очень углубленно, с резко выступающим валикообразным нёбным швом, слизистая оболочка на месте, соответствующем этому шву, представляется гладкой, истонченной и белесоватой, подобно рубцовой ткани. Уши довольно неправильной формы: противокозелок наружного уха чрезмерно развит и выступает в виде бугра, козелок же, напротив, развит весьма мало и почти отсутствует.

В умственном отношении мальчик обладает средними способностями, в характере не замечается каких-либо особых черт. Мать больного была здорова, отец страдает помешательством. Заикание появилось с раннего детства, единовременно с обучением речи. У больного замечается несколько видов судорог, а именно: респираторная судорога и смыкательная судорога в области отверстия рта; оба вида судороги замечаются весьма редко, гораздо чаще является экспираторная судорога, но самая частая и упорная — смыкательная гортанная судорога. Она является как при разговоре, так и при чтении (несколько менее), так равно и при отраженной речи является при громком и при шепотном голосе как при произнесении слов и слогов, так равно и при выговоре отдельных гласных звуков.

Если больному указать молча на буквы а, е или другую гласную и потребовать, чтобы он произнес какой-либо из этих звуков, то у него весьма часто наступает гортанная судорога и произнесение звуков замедляется. Если заставить больного произнести гласные звуки протяжно, то началу звука предшествует более или менее продолжительная пауза, затем наступивший звук немедленно прерывается один или несколько раз и только после этого непрерывно продолжается на распев.

История болезни VII

Воспитанник учебного заведения, 13 лет, небольшого роста, с умеренно развитой мускулатурой, подкожного жира мало, шея коротка, лицо представляется круглым, т. е. его продольный и поперечный диаметры почти равны между собой. Кожа подбородка кажется как бы несколько отвислой или, по крайней мере, вялой и малонапряженной; подобным образом кожа нижних век представляется гипертрофированной, имеет по одной продольной складке и с первого взгляда дает впечатление отекшего века, но слизистая оболочка глаз не представляет ничего ненормального. Вся кожа лица также несколько гиперемирована, по крайней мере имеет такой вид, как будто мальчик сейчас встал от сна.

При наступлении гортанной судороги, когда появляются застои крови в лице, нижние веки и кожа подбородка явно набухают, равно вся кожа лица является тургесцентной, и это невольно наводит на мысль, не появилась ли гипертрофия и описанное состояние кожи под влиянием частых и упорных застоев крови в лице, вызываемых тяжкой формой гортанного заикания. Заикание появилось у нашего пациента в раннем детстве. Эта болезнь почти в одной и той же форме составляет семейное зло, так как две сестры больного и брат тоже заикаются. В семье замечается наследственное расположение к нервным и душевным болезням: родной брат больного умер от воспаления мозговых оболочек на седьмом году, дядя по отцу умер в помешательстве.

Приступы заикания весьма часты, так что больной лишен всякой свободы слова; изредка ему удается беспрепятственно произнести короткую фразу, но большей частью он встречает затруднение почти на каждом слове. Приступы заикания сопровождаются сильными экспираторными напряжениями, чрезвычайным налитием шейных и лицевых вен, багровостью лица. В течение приступа заикания мальчик остается совершенно неподвижным, точно восковая фигура, с глазами, аккомодированными вдаль, и зрачками, часто широкими, и с фиксированной головой; его туловище, конечности, мышцы лица и мышцы шеи остаются в том положении, в каком их застигла судорога, и этого положения не изменяют.

То же необходимо сказать и об артикуляторной мускулатуре: рот остается то открытым, то закрытым, смотря по тому, на каком звуке приостановлена была работа артикуляции. Если это случилось на звуках б, п, м, губы остаются сомкнутыми большей частью в течение всего времени, пока длится судорога; но это смыкание не носит никаких следов судорожного движения; если же судорога начинается в момент произнесения гласной, то рот остается открытым. Равным образом не замечается судорожных движений в шейной мускулатуре, и вздутие шеи исключительно зависит от переполнения вен.

Гортанная судорога наступает большей частью при попытке произнести гласную, но замечается также и при произнесении согласной, но главным образом судорога появляется перед началом речи, так что началу речи всегда предшествует более или менее значительная пауза, занятая гортанной судорогой, также изменения в жестах больного. Намерение говорить весьма часто сковывает все движения больного еще раньше наступления гортанной судороги, и это составляет резкий контраст этого рода заикания со здоровым состоянием и с другими видами заикания, где намерение начать речь обыкновенно увеличивает и оживляет жестикуляцию, а не сковывает ее.

Гласная в начале речи почти всегда без исключения вызывает судорогу; и для обеспечения речи пациент издавна усвоил привычку прибавлять в этих случаях звук т, сливая его в один слог с начальной гласной, например, он говорит танглия, тамерика, тарифметика, та другой, вместо Англия, Америка, арифметика, а другой, и эта приставка в такой мере облегчает речь, что больной иногда пользуется ею в тех случаях, когда чувствует приближение судороги перед согласной, например, он иногда говорит: та русский, та на приготовление вместо русский, на приготовление; кроме звука m больной иногда прибавляет звук д и краткий звук и. Примеры:
й — тридцать.

При попытке больного произнести это слово в тот момент, когда кончик языка уже приложен был к твердому нёбу, следовательно в момент сомкнутия язычно-зубного затвора, наступила гортанная судорога, и язык без напряжения оставался в этом положении в течение всего времени, пока длилась судорога, и разомкнутие затвора совершилось уже по окончании судороги. Слово ”тридцать” было произнесено с быстротой и напряжением:
второй год.

Эти два слова также произнесены, как и предыдущие, но им предшествовала более продолжительная гортанная судорога, с сильным экспираторным напряжением, момент разомкнутия гортанной щели обозначился довольно резким растворным звуком, похожим на шепотное, укороченное э. Подобные звуки, происходящие от внезапного раскрытия сомкнутой гортанной щели, слышатся у этого больного всякий раз, когда сомкнутие гортани длилось долго и экспираторное напряжение было значительно:
—- Англия
устрицы
у — cт рица.

Звук вышел коротким и отрывистым вследствие наступления гортанной судороги, по прекращении ее произнесен с большим напряжением звук cm, и снова наступила гортанная судорога, с минованием ее быстро, с большим напряжением досказаны остальные звуки слова:
две — - сестры,
с тарше (старше).

В заключение нашего изложения гортанной судороги мы остановим внимание на одном ?, который имеет теоретическое значение.

Таким образом, при гортанной судороге напрягается собственно только одна смыкающая голосовую щель мускулатура, мышцы же вокальные в строгом смысле не участвуют в судороге.

2. Голосовая судорога (вокальная) #10

На главную от Смыкательная голосовая судорога при ларингоскопии