2. Голосовая судорога (вокальная) #10.

Как мы видели, существенный характерный признак только что описанной смыкательной судороги гортани составляет внезапное прекращение голоса; признаком же голосовой судороги служит, напротив, голос, отличающийся или особенно неестественным характером, или ненормальной продолжительностью звуков, что обусловливается судорожным оцепенением вокальных мышц в течение более или менее долгого времени.
Все звуки, издаваемые больным, запечатлены характером тяжелой, вокальной работы или, по крайней мере, работы, совершающейся с затруднениями или непроизвольной. Кажется, как будто больной преодолевает своим голосом большие препятствия, или же, напротив, его голос как бы схватывается и увлекается неудержимой силой, перед которой сам больной является пассивным орудием. Между всеми видами речевых судорог судорожная вокализация производит наиболее тяжелое впечатление на окружающих, и если артикуляторная судорога иногда вызывает смех у невежественного наблюдателя, то вокальная способна возбудить чувство противоположного характера.

Самым характерным проявлением судороги служит необычная продолжительность гласного звука. Наиболее часто эта форма встречается у детей раннего возраста — 3-5 лет, которые только начинают заикаться, и она составляет нередко один из первых признаков болезни и вместе один из предвестников будущих судорог — как дыхательных, так и артикуляторных. О таких детях окружающие говорят, что они ”не столько заикаются, сколько поют”. Но для наблюдателя-врача это пение имеет вполне судорожный характер. Например, слово ”Коля” произносится: ”Ко — оля”, так что первый слог на звуке о тя¬нется несоразмерно долго и обыкновенно далеко переходит нормальную продолжительность звука, иногда до такой степени, что одним звуком исчерпывается все дыхательное и резервное количество воздуха и слово не может быть окончено без нового вдоха. Пациент, охватываемый судорогой, решительно не может приостановить или сократить ее продолжительность.

Один больной следующими словами описывает свое состояние: ”Меня так захватывает, что, пока это не кончится, я не могу говорить”. Все движения, как вокальные, так и экспираторные, большей частью ненормальны только в смысле своей продолжительности; изредка они являются и значительно более напряженными, чем нормальные. Руководящей нитью в распознавании ненормальной продолжительности звуков служит сравнение их со средней быстротой следования звуков или с темпом говорящего. Смотря по принятому темпу речи, скорость каждого звука может быть более или менее коротка, но взаимная пропорция не изменяется. Если прибавить к этому, что индивидуальная продолжительность звуков, служащая основанием разделения их на долгие и короткие, колеблется в определенных пределах, то не трудно установить приблизительные границы для звуков, выходящих из ряда нормальных.

Больной иногда делает величайшее напряжение, а голос тем не менее выходит лишенным звучности, глухим, доходящим до беззвучности, подобно шепотному голосу; или же звуки являются подавленными и как бы идущими из более отдаленного источника, чем гортань. Весьма часто голос является весьма низким в музыкальном отношении и занимает самые низшие регистры — что в особенности поражает у детей. Иногда голос, хотя образование его во всяком случае дает впечатление процесса, совершающегося с трудом и усилиями, как будто бы вокальная мускулатура должна побеждать сильные препятствия.

Нам не удавалось наблюдать ларингоскопическую картину голосовой судороги, и потому мы ограничимся описанием видимых явлений ее и сделаем вероятные заключения о тех, которые остаются невидимыми. Один из самых выдающихся симптомов этой судороги — это более или менее сильное сокращение шейной мускулатуры; оно обратило на себя внимание почти всех наблюдателей, хотя большинство смешивало эту картину со ”вздутием шеи” от венозных застоев, которые свойственны смыкателъной гортанной судороге.

Существует, однако же, большая разница между ”вздутием шеи” при смыкательной и при голосовой судороге гортани. Как мы уже видели выше, при смыкательной судороге напрягается только мускулатура, замыкающая гортанную щель, остальные же мышцы гортанного аппарата остаются свободными от судороги, и вся гортань является как бы слепым мешком, который пассивно перемещается под влиянием выдыхательного напряжения. При голосовой же судороге, наоборот, по-видимому, вся вообще гортайная мускулатура приходит в ненормальное напряжение.

Во всех случаях голосовой судороги гортань является ущемленной под влиянием энергетического сокращения окружающей мускулатуры, и контуры ее выступают даже у детей с той отчетливостью, какая наблюдается при пении высоких нот. Сокращение внешней гортанной мускулатуры придает общей картине голосовой судороги разнообразный вид, смотря по тому, в каких именно мускулах по преимуществу выражаются энергетические напряжения. В каком состоянии находится в это время внутренняя гортанная мускулатура — об этом до некоторой степени можно судить только по изменениям голоса, ларингоскопическую же картину нам не удавалось видеть.

Можно утверждать, что и внутренняя мускулатура гортани не свободна от ненормальных сокращений, во время приступов вокальных судорог, по крайней мере в некоторых случаях, когда по условиям напряженности уже одной внешней мускулатуры без внутренней могли бы получиться более высокие тоны; а потому необходимо допустить, что здесь внутренняя мускулатура производила антагонистическое действие. Такое же значение имеет, как нам кажется, появление при голосовой судороге весьма глухого или шепотного голоса, который не мог бы иметь места, если бы внутренняя мускулатура действовала нормальным образом. Наконец, в пользу нашего предположения говорит и факт часто наблюдаемого при вокальной судороге необыкновенно сильного напряжения экспирации, которой, очевидно, приходится преодолевать соответственно огромные препятствия в гортани.

Конечно, та или другая установка гортани и ее отдельных хрящей при помощи внешней гортанной мускулатуры может более или менее изменять звук в его высоте и тембре, но одним этим было бы невозможно объяснить те крайние изменения голоса, какие нередко наблюдаются при вокальной судороге; по крайней мере различные изменения, которые можно дать гортани искусственно, путем механического перемещения, и придавления ее хрящей не могут до такой степени изменить издаваемых звуков, как это наблюдается при голосовой судороге.

У многих из пациентов, страдающих этим видом заикания, замечаются побочные явления: у одного голова сильно откидывается назад, другой быстро крутит ею из стороны в сторону, третий делает беспокойные движения руками и ногами, а многие другие, напротив, остаются до такой степени неподвижными, что только по внезапному умалкиванию и по наступающей багровости лица можно догадаться о существовании у них невидимого для взора спазма.

В чем состоит механизм голосовой, судороги? Употребив название ”голосовая судорога”, мы уже отчасти предрешили ответ, и может быть, мы не делаем ошибки. Нам кажется, что разнообразные судорожные движения и их комбинации всего более напоминают собой координированную судорогу в сфере механизма голосообразования или, правильнее, — фонации. В самом деле, как мы видели, ”шейная судорога” не поражает беспорядочно всех шейных мышц, а локализуется только в мускулатуре, управляющей установкой и фиксированием гортани. Простой дыхательный выдох превращается в сложный голосовой выдох.

Значение этого остроумного механизма в произведении голоса не может быть объяснено лучше, как это сделал Клод-Бернар. Вот его слова: ”Когда начинают говорить, и в особенности петь, то выдох внезапно меняет свой механизм и делается голосовым. Вот что происходит тогда: грудная полость наполнена воздухом и в ту минуту, когда гортань хочет начать голосовое отправление, мускулы грудино-сосцевидные и трапециевидные схватывают, так сказать, плечо и грудную кость, поддерживают их в приподнятом состоянии и останавливают их опускание, а также и опускание ребер, в продолжение всего того времени, пока длится звук; доказательством этому служит то, что тотчас по прекращении пения выдох начинает совершаться и плечи упадают на грудь.

Однако и в процессе пения выдох воздуха продолжается; но только, вместо того чтобы происходить через внезапное опускание плеч и ребер, как при дыхательном выдохе, он совершается тогда через медленное и постепенное опускание брюшных мускулов (при резких звуках), а иногда с помощью брюшных мускулов (при резких звуках). Это позволяет грудной полости применить струю выдыхаемого воздуха к модуляциям голоса — это сокращение тем более заметно, чем более действие гортанных мускулов становится энергичным”.

Переходим к разбору влияния голосовой судороги как частного расстройства на общий механизм речи.

Действие экспираторного механизма никогда не прекращается при голосовой судороге, и потому голос продолжает слышаться. Вместе с тем экспираторная работа является точно приспособленной к размерам препятствий, представляемых гортанью и к продолжительности судороги. В самом деле, наблюдение показывает, что во всех случаях, когда гортанные мышцы сокращаются сильнее обыкновенного, экспираторные напряжения тоже возрастают в силе, и наоборот, когда гортань сковывается судорогой, экспирация остается в той же силе неизменно, пока длится судорога, — что дает, как мы уже видели, звук необычной продолжительности, но той же силы.

Эти факты показывают, что голосовая судорога не расстраивает координации движений в сфере дыхательного механизма. То же самое надо сказать и об артикулярном механизме. Вообще, ничто не указывает на расстройство взаимного сочетания работы отдельных механизмов речи; но. замечается влияние другого рода, а именно, что артикуляторные движения в целом составе своем угнетаются, становятся медленными, звуки делаются растянутыми, а иногда артикуляторные движения совершенно приостанавливаются — явление вполне аналогичное тому, что мы видели при экспираторной судороге. При той разновидности голосовой судороги, которую мы называем спазматическим голосом, замечается полная приостановка смены артикуляторных движений с оцепенением артикулирующих мышц в данной фазе работы, подобно тому, как это наблюдается при экспираторной судороге.

При другой же форме голосовой судороги, характеризующейся сильным напряжением шейных мышц, речь продолжается, и артикуляторные движения сменяют друг друга, но это совершается с более или менее замедленным темпом, таким образом, и здесь чувствуется угнетающее влияние голосовой судороги на артикуляцию.

История болезни VIII

Мальчик, 11 лет, сын благородных родителей, готовился поступать в учебное заведение, но по причине усиливавшегося заикания оказалось необходимым отсрочить поступление в школу. Мальчик посредственного телосложения, кости скелета и мышцы достаточно развиты, но кожа тонка, и подкожного жира мало. Грудная клетка развита непропорционально мало в сравнении с остальным туловищем, она узка, плоска, имеет цилиндрическую форму; ребра и грудная кость представляются в особенности тонкими, оба грудных мускула развиты очень мало — что, вместе взятое, придает груди такой вид, как будто она принадлежит субъекту меньшего роста и развития, чем данный. Голова и лицо сформированы правильно, но строение частей, составляющих полость рта, представляет немаловажные неправильности,развития, а именно: твердое нёбо очень узко и значительно углублено, зубной отросток верхней челюсти не имеет формы полудуги или овала, а напротив — вид двух прямых линий, сходящихся впереди и пересекаемых третьей прямой.

Сообразно с этим зубы расположены в трех плоскостях — передней и двух боковых; в передней плоскости стоят три резца, остальные зубы находятся в боковых плоскостях, один резец (правый) находится в правой боковой плоскости. Нижняя челюсть построена правильно, и зубной отросток ее имеет вид дуги, вследствие чего клыки и часть коренных зубов верхней челюсти при сближении обеих челюстей приходятся внутри от соответственных нижних зубов. Твердое нёбо не соответственно мало в своем переднезаднем диаметре, в особенности по сравнению с мягким, которое в виде широкой, плотной, гипертрофированной на вид перепонки тянется косо — спереди и сбоку вниз и назад, самый же зев мал, вход в него сужен.

В умственном отношении мальчик представляется посредственно одаренным, каких-либо неправильностей в развитии нервно-психического склада не замечается, за исключением того, что мальчик робок, отчасти аффективен, лишен воли, явственной инициативы и независимости духа. В психическом отношении он уже с раннего детства ассоциировался со своим младшим братом, который привык объяснять его нужды, помогать ему во время заикания и вообще быть до известной степени представителем его личности; этому младшему брату наш больной вполне подчиняется во всем и в своей психической жизни руководствуется главным образом его инициативой. Он ведет свои игры и забавы не иначе, как при содействии брата, и без него вовсе не может устроиться.

Близкое ознакомление с состоянием душевной сферы нашего больного показало, однако же, что он обладает удовлетворительными и вообще достаточными для его возраста умственными способностями, и те недостатки, которые у него замечаются, именно — слабая волевая инициатива и эффективность составляют до известной степени последствия трудной речи и недостаточного обмена идей — что не остается без влияния в детском возрасте. За исключением указанных черт в остальном его физическое и умственное развитие шло правильно. Относительно наследственности сведения не сообщены.

Заикание началось у него с 3- или 4-летнего возраста и, по мнению родителей, ближайшей причиной послужило падение ребенка в воду из рук няни, сопровождавшееся испугом; по крайней мере с того времени явления заикания стали резко обнаруживаться и обратили на себя общее внимание семьи. Первые припадки были необыкновенно характерны. При попытке говорить мальчик неоднократно повторял один и тот же звук, и пока это длилось; локомоторный аппарат его находился в большом возбуждении, которое, однако же, исчезало, как только речь становилась свободной.

При слабых приступах заикания, если они заставали ребенка в стоячем положении, он сильно размахивал правой рукой и странным образом толкал воздух правой ногой, поддерживаясь на одной левой ноге, но большей частью он падал при этом всегда назад; если же он удерживался от падения, то пятился назад на одной ноге, опираясь до некоторой степени и на правую ногу, которая проделывала описанные движения. Это опять-таки продолжалось столько времени, сколько и затруднение в речи. При более сильных приступах заикания ребенок невольно и неудержимо бежал вперед, повторяя один и тот же звук, но бежал как-то странно с вытянутыми и беспокойными руками, пока не встречал препятствия. Окружающим казалось, что приступ заикания-всегда прекращался, как только ребенок достигал неподвижного препятствия.

Движение вперед всегда было безопасно; при движении же назад ребенок большей частью падал, если его не поддерживали, и падал, по-видимому, оттого, что он ”сам себя опрокидывал беспокойным движением правой ноги”. Его необходимо было каждый раз придерживать, как только он начинал заикаться. В сидячем положении он только делал странные движения всем туловищем при заикании. Эти, так сказать, бурные проявления заикания продолжались несколько месяцев, затем они значительно стихли, но движения правой рукой и отчасти правой ногой остаются и до сего времени. В начале заикания не было ни гримас в лице, ни наклонов головы в сторону, ни пригибания подбородка к груди — все это появилось впоследствии, но когда именно — это точно не припоминают родители.

Приступы заикания в настоящее время состоят в сильном сокращении шейных мышц, в медленной, трудной, замирающей на отдельных звуках речи. Эта трудность падает собственно только на гласные звуки, они произносятся медленно, монотонно, с большими усилиями, низким хриплым голосом, согласные же в словах пробегают свободно. За произнесенными таким образом несколькими слогами следует беспрепятственная плавная речь. Напряжение шейной мускулатуры всегда столь сильно, что голова в большей или меньшей степени наклоняется вперед или в сторону, смотря по тому, равномерно ли на обеих половинах шеи соответственные мускулы напряжены.

Общий вид во время заикания таков: голова наклонена, подбородок более или менее приближен к грудине, иногда до полного соприкосновения, причем он занимает то срединное положение, то более отклонен вправо или влево. В этом движении головы не принимают участия ни грудино-сосковая мышца, ни подкожная мышца шеи, но только исключительно мышцы подъязычной кости, которая как бы становится центром судорожной области. Положение подъязычной кости является всегда определенным и характерным: она уходит в вершину угла, образуемого подбородочной и передней шейной плоскостями.

Подбородок, как сказано выше, опускается и приближается к передней поверхности шеи, обе грудино-подъязычные мышцы сильно напрягаются и резко выступают своими контурами, оставляя между собой бороздку, также резко выступают из глубины оба подбородочно-подъязычных мускула, и по временам с большой резкостью можно уловить напряжение косо-идущих лопаточно-подъязычных мышц, особенно в момент появления судороги или при усилении ее, когда больной делает попытки влиянием воли преодолеть заикание.

При такой локализации судорожной области весьма часто случается, что отверстие рта является открытым или полуоткрытым, и тогда можно видеть, что при самых сильных судорожных напряжениях подъязычных мышц собственная мускулатура языка остается свободной от судорог и язык без напряжения лежит на дне полости рта. При всяком затруднении речи при малых даже степенях заикания всегда приходит в движение правая рука по всей длине своей, но в особенности предплечье и кисть: рука остается опущенной, но сильно вытянутой и напряженной и производит разные хореические движения, например быстро сменяющаяся пронация и супинация, а кисть руки своими движениями описывает круги в воздухе, но нередко также движения руки усложняются и не поддаются какому-либо анализу.

Приступы заикания большей частью сопровождаются сильными выдыхательными напряжениями, обильным потом на лице и сердцебиением. Потение появляется даже при кратковременных приступах заикания, так что его невозможно ставить в связь и зависимость от мышечных напряжений, но, по-видимому, оно является как самостоятельное секреторное осложнение или как периферическое проявление аффекта, вызванного патологическим путем.

3. Дрожащий или толчкообразный гортанный спазм #11

На главную от Голосовая или вокальная судорога на гласных звуках