3. Ритмическая дыхательная судорога #7.

Она осталась малоизвестной, так как редко встречается в виде выдающегося, упорного симптома; большей частью ее смешивали с другими видами дыхательных судорог, т. е. с инспираторной и экспираторной. Из 167 наших пациентов мы наблюдали у двух лиц респираторную судорогу в виде главного и почти единственного симптома заикания, но она вообще встречается нередко в форме незначительного, мимолетного проявления и легко остается незамеченной на фоне других, более выдающихся симптомов. Если наблюдать акт речи или голоса у здорового человека, то легко заметить, что перед началом речи обыкновенно происходит или вдох, или только активная и притом мимолетная приостановка выдоха. То и другое служит вступлением к начинающейся речи или голосу.

В редких случаях можно наблюдать следующее: уже перед началом речи или, вернее, при попытке начать речь появляется видимое замешательство в функции дыхания: инспирация, если она предшествует речи, бывает слишком кратка и поверхностна, как будто уже недостает времени для более глубокого вдоха, между тем речь не начинается, и тотчас за окончанием вдоха наступает выдох, и часть воздуха таким образом уходит до начала речи. Если же начало замешательства падает на момент экспирации, то происходит только ее приостановка; но она появляется слишком рано, преждевременно, так что за нею не тотчас наступает речь, как бы следовало сообразно нормальным условиям, а остается некоторая пауза, во время которой обнаруживаются следы начинающегося выдоха и новой приостановки его. Таким образом, сама приостановка дыхания и все сопутствующие процессы лишены характера решительности.

Все это производит такое впечатление, как будто бы судороги до некоторой степени сдерживаются волей или судорожные сокращения являются в слабой, зачаточной форме. Картина заикания у взрослых напоминает скорее первое, а у детей — второе. Во всяком случае, эти явления часто служат предвестником сильных судорог. В самом деле, когда пациент начинает речь, то большей частью с первыми звуками ее появляются быстрый вдох и выдох; то и другое совершается активными силами, но поверхностно, с непосредственной сменой вдоха выдохом и без всякой паузы после выдоха. Ритм дыхания совершается так, что при более медленном темпе одинаково замедляются как вдох, так и выдох. Количество последовательных дыхательных амплитуд большей частью бывает незначительно, обычно две-три, но в двух случаях, подробное описание которых будет представлено ниже (в историях болезни), количество судорожных дыхательных амплитуд достигало большой цифры.

В этих случаях дыхательный ритм был так ускорен и част, что пациент дышал, как испуганная птица, частота дыханий превышала скорость пульса, и только по этому сравнению можно было составить некоторое понятие о скорости ритмической судороги. Рука, положенная на живот или приближенная к губам, равно как зрительное наблюдение, убеждали положительным образом, что это действительно были респираторные движения. Обыкновенно подобные судороги длятся несколько секунд или десятых секунды, но если бы они продолжалась долее, то количество дыхательных движений могло бы достигнуть цифры 200-300 в минуту.

Большей частью при респираторной судороге слышатся вместо членораздельных звуков только одни придыхательные шумы, но изредка выходят и звуки, которые повторяются столько раз, сколько бывает вдохов и выдохов. Звуки щелевые (например, в, ф, х, ш и др.) слышатся довольно явственно, звуки же смычные (я, т) часто не выходят, а слышатся, скорее, как соответственные им щелевые.

Субъективные ощущения весьма тягостны, и к описанным выше (при экспираторной и инспираторной судорогах) явлениям самочувствия присоединяется здесь чувство одышки и потребность прервать речь и несколько раз вздохнуть свободно.

История болезни IV

Мальчик, семи с половиной лет, страдает одним из самых тяжких видов заикания. С раннего детства мальчик был окружен заботами, а также внимательным и компетентным надзором образованных родителей (отец его занимался воспитательной деятельностью). Оба родителя здоровы, заиканием не страдали, дядя больного по матери заикался слегка. Мальчик слабого телосложения, грудь у него узкая, кожа тонкая, подкожные вены сквозь нее просвечивают, голова увеличена в своих размерах, наибольшая горизонтальная окружность ее 530 мм; кривая линия, проведенная от середины одного наружного слухового прохода до другого, равна 355 мм, черепная часть головы развита более лицевой; по строению черепа го¬лова носит долихоцефалический тип с продольным диаметром, равным 190 мм, а поперечным 150 мм, череп косой, неправильно сформирован: на черепе замечается седлообразное углубление; подобное же углубление замечается между теменем и затылочным бугром, что, по-видимому, зависит от чрезмерного развития затылочной чешуи в области малого родничка. Затылочный бугор значительно выступает и кажется как бы наростом, притом вследствие косого строения черепа он расположен несимметрично, так что при сагиттальном сечении черепа по плоскости стреловидного шваббльшая часть бугра оказывается на левой половине головы. Роднички закрыты. Лобная часть черепа выступает вперед, и Камперов угол представляется для глаза равным прямому углу или даже более его.

С раннего детства пациент производил впечатление болезненного ребенка, и в ходе его нервно-психического развития были наблюдаемы уклонения от обычного пути детского развития. С самого рождения он был криклив и часто плакал, обнаруживал особенную чувствительность ко всем переменам, часто просыпался среди сна; шум, свет, термические и другие перемены, например подмоченная постель, тотчас пробуждали или раздражали его, и он плакал. В этом отношении он обнаруживал положительно гораздо большую нетерпеливость, чем другие дети; так же он реагировал на позывы и побуждения и в общей сложности много плакал, несмотря на предупреждения и внимательный уход.

В первые месяцы жизни этого ребенка как будто бы постоянно что-то беспокоило, он имел мало тех минут, в которые обыкновенно здоровый, выспавшийся и сытый ребенок спокойно и с довольным видом лежит на постельке, беспрерывно двигает своими конечностями, фиксирует глазами разнообразные предметы, воспринимая тысячи эпипериферических и эндонериферических впечатлений. Вследствие этого умственное развитие маленького пациента подвигалось мало и шло неправильно. Некоторые из проявлений психической жизни, например слезы при аффектах, возникли значительно позже нормального срока; родители, внимательно следившие за его развитием, заметили, что слезы под влиянием центральных возбуждений (при аффектах) появились не раньше второго года жизни; до этого же времени ребенок плакал без слез, подобно новорожденным (это обстоятельство было тщательно замечено родителями). Другие же функции, напротив, развились довольно рано; к концу первого года жизни ребенок не только мог ходить, но уже начал и говорить. Второй год его жизни был периодом довольно правильного развития, но начиная с третьего года обстоятельства изменились к худшему.

Запоры, которыми он страдал с самого рождения, значительно усилились, но более всего обращал на себя внимание беспокойный сон ребенка по ночам. Обыкновенно спустя два-три часа после засыпания вечером ребенок просыпался около полуночи с криком и беспокойством, он плакал, ползал по постельке, бессознательно устремляясь в разные стороны; в это время у него не было заметно каких-либо судорог, но он, видимо, был без сознания, не воспринимал или, по крайней мере, не понимал обращаемых к нему вопросов и никоим образом не мог быть успокоен. Так проходило минут 10, после чего обыкновенно наступало успокоение и ребенок приходил в себя; но он не мог объяснить того, что сейчас испытывал. После этого ребенок снова скоро засыпал и обыкновенно спал довольно спокойно до утра.

Описанные приступы беспокойства повторялись почти ежедневно. Так дело шло приблизительно до пятого года жизни, и затем припадки постепенно исчезли, сон сделался спокойным. С этого времени уже стали заметны некоторые неправильности характера, как то: раздражительность, нетерпеливость, заметная рассеянность. Приблизительно с пятилетнего возраста появились первые признаки заикания, и затем болезнь очень медленно и постепенно развивалась. Родители думают, что заикание началось у их сына от сообщества с заикающимся товарищем.

Спустя год заикание без видимых причин вдруг чрезвычайно усилилось, и это продолжалось около двух месяцев, затем хотя и последовало облегчение припадков, но болезнь уже окончательно укоренилась и в течение всего дальнейшего времени периодически то усиливалась, то ослабевала без явных поводов. В последние два года мальчик нередко страдал головными болями, запоры же по-прежнему продолжаются. На седьмом году начали обучение грамоте, и тут стало очевидно, что мальчик болезненно рассеян. Впрочем, рассеянность, как мы сказали, замечалась у него и раньше, но она, по-видимому, не вполне походила на тот обычный упадок внимания, который наступает исподволь и часто наблюдается у детей школьного возраста.

Наш пациент представляет другие отношения. Новые впечатления, например беседа с незнакомым лицом, в достаточной степени возбуждают его внимание, и он отвечает на предлагаемые вопросы ясно и толково, это может продолжаться довольно долгое время. В другой же раз внимание его совершенно неожиданно удаляется от предмета беседы и целиком сосредотачивается на каком-либо мелком, механическом занятии или на какой-либо элементарной умственной процедуре, например он перебирает пальцы и фиксирует глазами эту операцию, или он покачивает головой и внимание его сосредоточено, по-видимому, исключительно на получаемых при этом мышечных ощущениях, или, наконец, ему внезапно припоминается какое-либо выученное наизусть стихотворение или отрывок, и он, шевеля губами, начинает мысленно произносить этот отрывок, его внимание приковывается непроизвольно и совершенно автоматически к процессу этой умственной репродукции.

Таким образом, здесь, по-видимому, происходит не утомление внимание текущей беседой или вообще текущей умственной процедурой, как это бывает при обыкновенном виде рассеянности, а напротив, среди известной психической работы данной минуты, когда еще не могло быть речи об утомлении, в голове этого мальчика внезапно возникают новые кортикальные возбуждения, вне условий обычной нормальной ассоциации идей, и внимание вполне связывается этими новыми возбуждениями.

Такое явление перемещения или передвижения внимания происходит вдруг, быстро, иногда это наблюдается среди фразы, и речь в таких случаях прерывается на половине фразы, при этом последние слова и слоги произносятся вяло, растянуто, и это обыкновенно служит внешним признаком, что внимание переходит или уже перешло на другой предмет. Новый объект мышления в такой значительной степени поглощает внимание, что мальчика не сразу удается отрезвить: необходимо несколько раз повторить словесное обращение к нему, необходимо говорить более громким голосом, или употребить быструю торопливую речь, или подействовать на него тактильным впечатлением и другим образом дать ему новое, неожиданное, особливое впечатление, чтобы этим способом возвратить его внимание на прежний путь.

Задумываясь над свойствами этой рассеянности, нелегко вообще понять ее и определить ее связь с душевным строем пациента. Прежде всего, нельзя сказать, чтобы внимание его было слабо развито, или неспособно к продолжительному напряжению, или, наконец, чтобы его умственные способности были ниже нормы для его возраста. Напротив, мальчик, по-видимому, одарен не ниже нормы, и это всего лучше подтверждается тем, что он с успехом обучается грамоте, хотя занятия с ним несколько утомительны и требуют особых приемов. Нельзя также сказать, что внимание его в известном направлении не было продолжительным, потому что по временам он довольно долго сосредоточивается на одном предмете, и эти минуты выставляют его умственные способности в гораздо лучшем свете, чем какими они кажутся в другую пору; поэтому необходимо допустить, что мальчик обладает надлежащей силой и даже надлежащей продолжительностью или неутомимостью внимания.

Сущность его умственного недостатка относится, по-видимому, к иной категории, чем обычная рассеянность, вызываемая утомлением по отношению к данному впечатлению. Его рассеянность имеет некоторое, впрочем чисто внешнее, сходство с навязчивыми идеями и действиями, но в действительности она к ним не относится, потому что содержание объектов, отвлекающих внимание, постоянно меняется, и оно не носит того специфического вида и формы, каким обладают навязчивые идеи. Более же всего оно напоминает те странные, внезапные воспоминания или репродукции, которые совершенно непонятным путем появляются изредка у здорового человека. Если принять эту аналогию, то отличительную особенность данного случая составляла бы только частота описываемого явления, а равно сила и яркость, с которой оно выступает среди обычных явлений психической жизни субъекта.

В тех случаях когда внимание пациента отвлечено описанным образом, он становится, как мы уже это видели, мало восприимчивым к внешним впечатлениям, и если в это время его стараются возвратить на прежний путь мышления или подсказывают недоконченный ответ, побуждая его говорить, то при этом можно наблюдать значительную медленность и постепенность, с которой у него нарастает волевой импульс для произвольных движений — что проявляется в нерешительности, медленности, вялости и т. п., которыми отмечены первые моменты произвольного движения. Это относится ко всем движениям, в том числе к артикуляторным и даже к дыхательным, насколько последние входят в состав речи. Таким образом, как при наступлении рассеянности, так равно и при возвращении внимания все произвольные движения и самая речь характеризуются вялостью и медленным нарастанием силы/как будто дело в преодолении какой-то инерции.

В других отношениях психическая сфера не представляет ненормальностей, кроме некоторой раздражительности или нетерпеливости, о чем уже выше сказано. Если бы необходимо было в кратких словах охарактеризовать психическое состояние пациента, то, кажется, его можно отнести к детям, умственное развитие которых запоздало. Органы чувств развиты у него правильно.

Респираторная судорога встречается у больного по преимуществу в начале слова, пациент страдает, кроме того, и артикуляторным заиканием.

История болезни V

Этот случай представляется самым тяжелым видом респираторной судороги, и главные черты приведенной выше симптоматологии заимствованы из наблюдений именно этого случая. Во избежание повторений мы дополним историю болезни только анамнестическими данными. Больной, воспитанник учебного заведений, 15 лет, хорошего телосложения, в строении тела не замечается каких-либо неправильностей. Отец больного трижды имел апоплексический удар, после чего потерял способность речи и страдал половинным параличом тела. Бабушка со стороны матери страдала помешательством и умерла во время этой болезни.

Заикание резко обнаружилось на одиннадцатом году жизни, но уже и на десятом году появлялись по временам незначительные признаки будущего недостатка. Ближайшим поводом к развитию болезни послужил, по-видимому, переход от домашней жизни к Школьной в закрытом учебном заведении. Расстройство речи у больного касается главным образом дыхания и представляет все роды дыхательных судорог, свойственных заиканию. Реже других замечается экспираторная судорога, но она довольно энергична, и ею обыкновенно выносятся из груди большие массы воздуха.

Чаще замечается инспираторная судорога с беззвучным или аспирированным произношением слов при инспираторной струе. Вдохи бывают крайне мучительны; едва только больной сделает попытку начать речь, как наступает прерывистый вдох, состоящий из множества быстро следующих друг за другом инспираторных толчков. Наиболее же часто при попытке говорить или уже среди речи появляется ряд сменяющих друг друга вдохов и выдохов с необыкновенно учащенным ритмом. Больной испытывает при этом тяжелые ощущения в груди, он должен на несколько минут воздержаться от попытки говорить, потому что предчувствует наступление новых судорог.

Вообще же в его дыхательном аппарате замечается особенная наклонность к судорожности и особенная легкость, с которой возникают изменения в ритме дыхания при одном намерении говорить. Когда больному предлагают вопрос и тем привлекают его внимание, то уже в это время можно заметить то приостановки выдоха, то укороченные инспирации, подобные тем, какие бывают среди ткущей речи. Вообще же больной в этом состоянии производит впечатление человека, который колеблется или воздерживается начать речь и вследствие этого находится в беспомощном положении; если же больной при существовании этих признаков все-таки примет намерение говорить, то этим неминуемо вызывается один из видов дыхательных судорог.

Примеры речи больного:
------------------------------------------------- знаю
Горизонтальная черта обозначает активную экспирацию, т. е. экспираторную судорогу; в данном случае эта экспирация настолько исчерпала воздух, что слово знаю едва могло быть произнесено.
- - - — решился
Вертикальная черта обозначает внезапный порывистый вдох, за которым немедленно последовал порывистый же активный выдох, и слово решился было произнесено шепотной речью и невнятно вследствие того, что выдох уже совершенно приходил к концу. В этом случае, как и во многих подобных, было замечено — это экспирация, имевшая значительную энергию и раньше, в момент произнесения слова еще более усилилась, что проявилось в усилении напряжения брюшных мышц.
уго...варивали (уговаривали).
Среди слова появился ряд ритмических дыхательных судорог, и вторая половина слова была произнесена с трудом и неясно.

Глава II. Судороги в сфере голосового аппарата #8

На главную от Ритмическая дыхательная судорога на примерах пациентов